Фирменный бланк юридического лица
[с указанием полного фирменного наименования организации, включая организационно-правовую форму, почтового адреса, адреса электронной почты, телефона, банковских реквизитов, ОГРН / ИНН /КПП
(согласно ГОСТ Р 6.30-2003)]

№_______ от «___» ______20__г.
(регистрационный номер и дата документа)	
Главному бухгалтеру
АО «Новосибирскэнергосбыт»
Н.В. Власовой
От абонента №__________ 
(указывается номер абонента, с лицевого счета
 которого производится переброска)

Прошу Вас зачесть оплату в сумме [сумма переброски] руб. __ коп. по основному долгу абонента № [указывается номер абонента] в счет оплаты по [указывается вид неустойки] абонента № [указывается номер абонента].

[Должность руководителя]  _____________________  [ФИО руководителя]

       М.П.